Ventilação Mecânica Invasiva (VMI): O Suporte Vital na UTI

A ventilação mecânica (VM), ou suporte ventilatório, é uma modalidade essencial de suporte avançado de vida, aplicada a pacientes que evoluem para quadros graves de insuficiência respiratória aguda (IRA) ou crônica agudizada.

Frequentemente utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e emergências, a VMI tem objetivos cruciais que vão além da simples manutenção da vida. O suporte visa corrigir a hipoxemia e a acidose respiratória (associada à hipercapnia), aliviar o trabalho da musculatura respiratória, reverter ou evitar a fadiga muscular e, consequentemente, reduzir o consumo de oxigênio do paciente, diminuindo seu desconforto.

O Mecanismo da VMI: Por que é Invasiva?

Diferentemente da respiração espontânea, que utiliza pressão negativa para a inspiração, a VMI é conseguida pela aplicação de pressão positiva nas vias aéreas.

Para que o suporte seja eficaz, é necessário utilizar uma prótese na via aérea, caracterizando o procedimento como invasivo. Essa interface é geralmente um tubo orotraqueal (TOT) ou uma cânula de traqueostomia.

O ventilador atua fornecendo energia para a inspiração, vencendo as forças de atrito e viscoelásticas do sistema respiratório, enquanto a expiração é, via de regra, um processo passivo dependente do recolhimento elástico do pulmão e da caixa torácica.

Modos de Ventilação e a Importância da Escolha Certa

A forma como o ventilador entrega o volume de ar é definida pelos modos ventilatórios. A escolha correta do modo e dos parâmetros é crucial para garantir a sincronia e o conforto do paciente.

1. Modos Controlados (Garantia de Ciclo) 

Os modos controlados são aqueles em que o ventilador inicia e controla a inspiração, sendo o disparo geralmente baseado no tempo (frequência respiratória predefinida). O modo Assistido/Controlado (A/C) permite que o paciente dispare o ciclo (assistido) se seu esforço ultrapassar a sensibilidade, mas, na ausência de esforço, o aparelho garante ciclos por tempo (controlados).

2. Variáveis de Controle e Limite

• Ventilação Controlada a Volume (VCV): O operador define o volume corrente (VC) e o fluxo (mantidos fixos), e a pressão nas vias aéreas (Pva) é a variável resultante. A grande vantagem da VCV é a garantia do volume entregue.

  
  

• Ventilação Controlada a Pressão (PCV): O operador define a pressão e o tempo inspiratório (mantidos fixos), e o volume corrente (VC) é a variável resultante. A PCV tende a utilizar um fluxo desacelerado, o que pode promover uma melhor distribuição do gás no pulmão.

  
  

3. Modos Espontâneos (Foco no Desmame) 

A Ventilação com Pressão de Suporte (PSV) é um modo espontâneo onde o paciente dispara o ciclo e define sua frequência respiratória (f). A PSV é limitada a pressão e ciclada a fluxo, permitindo que o paciente controle o tempo inspiratório e o volume. Por ser mais confortável e adaptável à demanda do paciente, a PSV é amplamente utilizada no processo de retirada da VMI.

Estratégia de Ventilação Protetora: A Prioridade Máxima

Um dos maiores riscos da VMI é a Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica (VILI), que pode ser causada pelo estiramento excessivo (volutrauma), altas pressões (barotrauma) e o colapso e reabertura cíclica dos alvéolos (atelectrauma).

Para mitigar esse risco, a Ventilação Protetora é obrigatória:

1. Volume Corrente (VC) Baixo: Recomenda-se a utilização de 4 a 6-8 mL/kg de Peso Corporal Predito (PCP), ou até menos, para limitar a hiperdistensão alveolar.

   
   

2. Pressão de Platô (Pplatô): Representa a pressão alveolar ao final da inspiração e deve ser mantida, idealmente, abaixo de 30 cmH2O.

   
   

3. Driving Pressure (Pdist): É a diferença entre a Pplatô e a PEEP extrínseca (Pplatô - PEEP), refletindo a pressão de distensão alveolar. Este valor deve ser monitorado e mantido em no máximo 15 cmH2O.

   
   

4. PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva): Uma PEEP mínima de 3 a 5 cmH2O (chamada de PEEP fisiológica ou profilática) é recomendada para ajudar a manter os alvéolos abertos e evitar o colapso (atelectasia).

Cuidados e Boas Práticas de Enfermagem

O cuidado ao paciente sob VMI é multiprofissional, sendo a equipe de enfermagem vital na prevenção de complicações como a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), uma infecção grave.

As boas práticas de enfermagem para VMI na emergência incluem:

• Tubo Endotraqueal: Verificar e manter a pressão do cuff entre 20 e 30 cmH2O. Essa medida é crucial para prevenir lesões traqueais e microaspiração.

  
  

• Posicionamento: Manter a cabeceira do leito elevada entre 30° e 45°, para prevenir a broncoaspiração.

  
  

• Higiene e Controle de Infecção: Realizar a montagem do ventilador com técnica asséptica e a higiene oral com clorexidina 0,12%. A higiene brônquica (aspiração) deve ser feita com técnica asséptica, evitando instilar soro fisiológico no tubo, pois isso não é uma prática recomendada.

  
  

• Monitoramento: Atenção constante aos alarmes do ventilador, e avaliação da sedação e dor do paciente por meio de escalas apropriadas.

A Ventilação Mecânica como Ferramenta Diagnóstica

O ventilador não é apenas um aparelho de suporte, mas também uma ferramenta diagnóstica. Ele fornece dados cruciais sobre a mecânica ventilatória do paciente, como a complacência estática do sistema respiratório e a resistência das vias aéreas.

A manipulação segura dos parâmetros ventilatórios, aliada ao conhecimento da fisiologia, permite ao clínico não apenas manter o paciente estável, mas também obter informações em tempo real sobre a condição pulmonar, como a estimativa da pressão de platô (Pplatô), que representa a pressão alveolar no final da inspiração.

A Ventilação Mecânica Invasiva pode ser vista como um maestro regendo uma orquestra. O instrumento principal, o pulmão, precisa ser conduzido com extrema precisão (os parâmetros de proteção), sob o risco de que uma batida errada (um volume excessivo) cause danos irreversíveis, enquanto o maestro (a equipe multiprofissional) trabalha em harmonia para garantir que o desempenho (a recuperação) seja bem-sucedido.

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