Cuidados de Enfermagem ao Paciente com Problemas Respiratórios Graves: Práticas Baseadas em Evidências

há 9 horas

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A assistência de enfermagem ao paciente com insuficiência respiratória aguda e problemas respiratórios graves é uma das atividades mais complexas e determinantes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e em salas de emergência. Nesses cenários críticos, a atuação qualificada e vigilante do enfermeiro visa garantir a ventilação adequada, manter a permeabilidade das vias aéreas e prevenir complicações graves.

Abaixo, destacam-se os principais cuidados de enfermagem fundamentados nas diretrizes e evidências científicas atuais.

1. Gestão e Manutenção da Via Aérea Artificial (Tubo Endotraqueal e Traqueostomia)

O manejo adequado da prótese traqueal é vital para evitar lesões teciduais, infecções e deslocamentos acidentais:

Monitoramento da Pressão do Cuff (Balonete): A pressão do balonete deve ser verificada periodicamente com o uso de um manômetro aneroide (cufômetro) e mantida entre 20 e 30 cmH²O (ou cerca de 22 mmHg). Níveis inferiores a 20 cmH²O favorecem o escoamento de secreções contaminadas da orofaringe e a microbroncoaspiração, enquanto pressões superiores a 30 cmH²O causam isquemia da mucosa traqueal, com risco de estenose e traqueomalácia.
Fixação e Alinhamento do Tubo: A fixação do tubo endotraqueal deve ser mantida adequada e trocada diariamente (ou sempre que úmida/suja), sendo executada preferencialmente por duas pessoas para prevenir a extubação acidental. É necessário checar a marcação em centímetros na altura dos incisivos (geralmente entre 21 cm em mulheres e 22–23 cm em homens) e inspecionar os pontos de contato para evitar lesões na pele e mucosa labial.
Prevenção da Extubação Não Planejada: A equipe deve identificar precocemente fatores de risco para autoextubação (como agitação, delirium e dor) e avaliar continuamente o nível de sedação, a necessidade de comunicação e o uso criterioso de contenção física ou química.

2. Higiene Brônquica e Aspiração de Vias Aéreas

A aspiração endotraqueal é uma intervenção essencial e privativa do enfermeiro no cuidado ao paciente grave em ventilação:

Indicação Baseada em Avaliação Clínica: A aspiração não deve ser realizada de forma rotineira ou por horário fixo, mas sim após avaliação clínica que identifique presença de secreção traqueal, sons adventícios (roncos) à ausculta, aumento da pressão de pico inspiratório no ventilador ou queda na saturação de oxigênio (SpO²).
Técnica Asséptica e Paramentação: Deve-se utilizar técnica estéril e Equipamentos de Proteção Individual (EPI) completos (máscara, óculos de proteção, avental e luvas estéreis no sistema aberto).
Execução Segura: Cada manobra de aspiração não deve ultrapassar 15 segundos, sendo recomendada a pré-oxigenação com FiO² a 100% por pelo menos 1 minuto antes do procedimento.
Não Instilação de Solução Fisiológica: Recomenda-se evitar a instilação rotineira de solução fisiológica a 0,9% dentro do tubo traqueal, pois a prática favorece o deslocamento do biofilme bacteriano para as vias aéreas inferiores, aumenta o desconforto e provoca queda na saturação de oxigênio.
Aspiração Oronasal Posterior: Após a aspiração endotraqueal, deve-se proceder à aspiração das cavidades nasal e oral, sendo a orofaringe a última a ser aspirada.

3. Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) e Broncoaspiração

A PAVM é uma das infecções relacionadas à assistência à saúde mais graves na UTI. O conjunto de medidas (Ventilator Bundle) executado pela enfermagem reduz significativamente esses riscos:

Elevação da Cabeceira do Leito: Manter a cabeceira elevada entre 30° e 45° de forma contínua (salvo contraindicação clínica), especialmente durante a infusão de dieta enteral, para prevenir o refluxo gastresofágico e a broncoaspiração.
Higiene Oral com Clorexidina 0,12%: Realizar a higiene oral com solução aquosa de digluconato de clorexidina a 0,12% acompanhada de remoção mecânica/escovação macia a cada 4 a 8 horas. Essa prática inibe a formação de placa bacteriana e reduz a colonização por patógenos na cavidade oral.
Higienização das Mãos: Higienizar rigorosamente as mãos antes e após qualquer manipulação do circuito do ventilador, tubo ou conexões.
Manutenção e Cuidados com o Circuito: Realizar a montagem do ventilador com técnica asséptica e não realizar a troca rotineira dos circuitos, substituindo-os apenas quando estiverem visivelmente sujos ou danificados.
Interrupção Diária da Sedação: Participar ativamente da avaliação da interrupção diária da sedação ("despertar diário") em conjunto com a equipe multiprofissional, o que reduz o tempo total de ventilação mecânica e a exposição do paciente aos riscos de infecção.

4. Monitorização Clínica, Gasométrica e Segurança do Ventilador

Atenção aos Alarmes do Ventilador: Atender prontamente a todos os alarmes acionados pelo ventilador mecânico (como alta/baixa pressão e volume corrente), investigando imediatamente a causa para evitar períodos prolongados de ventilação inadequada ou desconexão.
Coleta e Acompanhamento da Gasometria Arterial: Realizar a coleta de sangue arterial para análise gasométrica e acompanhar continuamente os parâmetros de oxigenação (PaO², SpO²), ventilação (PaCO²) e equilíbrio acidobásico.
Avaliação de Sedação, Analgesia e Dor: Utilizar escalas validadas para monitorar o nível de sedação e dor do paciente, garantindo conforto e prevenindo assincronias paciente-ventilador.

5. Respaldos Legais e Competências do Enfermeiro

No Brasil, a Resolução COFEN nº 639/2020 reconhece o manejo do suporte ventilatório como prática avançada de enfermagem e estabelece atribuições claras para o enfermeiro:

Montagem, testagem e instalação de equipamentos de ventilação mecânica invasiva e não invasiva.
Monitorização e ajuste dos parâmetros ventilatórios (sob coordenação médica).
Coleta de sangue arterial para monitorização gasométrica.
Fixação e centralização da prótese traqueal e monitorização da pressão do cuff.
Prescrição e execução da higiene oral com clorexidina a 0,12% e da aspiração de vias aéreas.
Participação nas decisões e execução do posicionamento no leito (incluindo a posição prona) e implementação do Processo de Enfermagem.